A. Data
Pegawai
Nama Lengkap
|
:
|
Panggilan
|
:
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Tempat lahir
|
:
|
Tgl lahir
|
:
|
Agama
|
:
|
Tinggi Badan
|
:
|
Berat Badan
|
:
|
Rambut
|
:
|
Bentuk Muka
|
:
|
Hobby
|
:
|
Alamat Lengkap
|
:
|
NIP lama
|
:
|
NIP baru
|
:
|
NRG
|
:
|
NPWP
|
:
|
NUPTK
|
:
|
Karis/Karsu
|
:
|
No. Askes
|
:
|
Taspen
|
:
|
TMT SK
PKT/Golongan
|
:
|
TMT Jabatan Pegawai
|
:
|
No. SK Pangkat Gol
|
:
|
Tgl Jadi Pegawai
|
:
|
Tgl Tugas Di Sekolah
|
:
|
No. KARPEG
|
:
|
B. Riwayat
Sekolah
No
|
Sekolah
|
Nama Sekolah/Perguruan
|
Jurusan
|
No. Ijazah
|
Tgl Ijazah
|
1
|
SD
|
||||
2
|
SMP
|
||||
3
|
SMA
|
||||
4
|
D1
|
||||
5
|
SI
|
||||
6
|
S2
|
C. Riwayat
Mengajar
No
|
Mengajar di
|
MP/Guru Kelas
|
Kelas
|
Dari Tahun
|
Sampai Tahun
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
5
|
|||||
6
|
D. Data
Keluarga
1. Suami/Istri
Nama
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Tanggal Menikah
|
Pekerjaan
|
Ket
|
2. Anak
No
|
Nama
|
Jenis Kelamin
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Status Sekolah
|
NISN
|
NIS
|
3. Bapak/Ibu
Kandung
Nama
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
Ket
|
4. Bapak/Ibu
Mertua
Nama
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
Ket
|
5. Saudara
kandung
Nama
|
Jenis Kelamin
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
6. Saudara
kandung Istri/Suami
Nama
|
Jenis Kelamin
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
E. Riwayat
Sertifikat Pendidikan/Diklat
No
|
Nama Diklat
|
Instansi Penyelenggara
|
Tingkat
|
Tahun
|
Lama
|
F. Riwayat
Karya Tulis
No
|
Judul Buku
|
ISBN
|
Tahun Terbit
|
Penerbit
|
G. Riwayat
Kepangkatan Golongan Ruang Pengajian
No
|
Pangkat
|
Gol
Ruang
|
Berlaku
Mulai Tgl
|
Gaji
Pokok
|
Surat
Keputusan
|
||
Pejabat
|
Nomor
|
Tanggal
|
|||||
H. Tanda
Jasa / Penghargaan
No
|
Nama Bintang Satya dll
|
Tahun Perolehan
|
Nama Negara/Instansi yang Memberi
|
I.
Pengalaman Organisasi
No
|
Nama Organisasi
|
Kedudukan Organisasi/Jabatan
|
Dari Tahun sd Tahun
|
Tempat
|
Nama Pimpinan Organisasi
|
